Reglamento de Prestaciones Odontológicas

Montevideo, 31 de mayo de 2007.

VISTO: El Reglamento de Prestaciones Odontológicas de SEM.

CONSIDERANDO:  I) que analizada la demanda de los servicios luego de tres años de su puesta en vigencia, y después de recabada la opinión de los usuarios, el Consejo Directivo ha entendido introducir cambios a esta prestación, eliminando el copago que hasta la fecha debía realizar el afiliado.

II) que luego de evaluadas las necesidades de los médicos que utilizan el sistema se ha resuelto incorporar los gastos de laboratorio dentro de los rubros que serán objeto de subsidio.

III) Que analizados los precios del mercado se estima conveniente confeccionar un Arancel Odontológico SEMI que se adecue a los precios que se abonan por las prestaciones a su cargo.

IV) Que la decisión se enmarca en la política de calidad de SEMI, en cuanto significa otorgar la mayor cantidad de beneficios dentro de las posibilidades financieras de la institución.

ATENTO: a lo establecido en el artículo 5º literal C de los Estatutos de SEMI.

EL CONSEJO DIRECTIVO DE SEMI RESUELVE:

1º) Sustitúyese el Reglamento de Prestaciones Odontológicas de SEMI, que entrará en vigencia a partir del 1º de julio de 2007.

2º) Mantiénese el plazo de dos años para solicitar nuevamente el subsidio por la cobertura odontológica para los médicos que hicieron uso del beneficio con anterioridad al 1º de junio de 2007, desde la fecha en que se presentó la respectiva solicitud.

3º) Comuníquese a los médicos beneficiarios, a los Consejos Paritarios, a las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva y al Órgano de Control.

REGLAMENTO

Art. 1º) Créase un Fondo de Cobertura de Asistencia Odontológica que se integrará con una asignación que el Consejo Directivo de SEMI determinará periódicamente.

El Fondo se destinará exclusivamente a otorgar subsidios económicos al médico beneficiario de SEMI para cubrir la atención odontológica no incluida en el Decreto Ley Nº 15.181, de 21 de agosto de 1981.

El subsidio por los implantes odontológicos se afectará con cargo al Fondo Cobertura de Riesgos de SEMI y según lo establecido en el respectivo reglamento.

El subsidio por la ortodoncia que se practique por indicación técnica para la corrección y tratamiento de una enfermedad odontológica se reembolsará con cargo al Fondo de Asistencia Médica y según lo establecido en el respectivo reglamento.

Art. 2º) A partir del 1º de julio de 2007 SEMI subsidiará al médico afiliado por la atención odontológica que éste requiera cuando cumpla con las condiciones establecidas en este Reglamento. SEMI cubrirá con cargo al exclusivamente las prestaciones incluidas en el Arancel Odontológico SEMI.

Art. 3º) El médico tendrá libre elección del odontólogo tratante.

Art. 4º) El médico deberá presentar ante SEMI el formulario de Solicitud de Cobertura de Asistencia Odontológica donde deberá indicar:

•  El nombre, domicilio y número de afiliación a la Caja de Jubilaciones y Pensiones de Profesionales Universitarios del Uruguay del odontólogo tratante.

•  La descripción precisa de la atención odontológica y el detalle correspondiente de los precios por cada prestación, de acuerdo con el Arancel Odontológico SEMI.

•  Fecha de comienzo y finalización de cada prestación o tratamiento.

•  La firma del médico y la del odontólogo.
El formulario suministrado por SEMI se acompañará con los originales de la factura de contado o factura y recibo oficiales uruguayos de pago de los servicios prestados. No se aceptarán fotocopias.

Art. 5º) El subsidio a cargo de SEMI correspondiente al 100% (cien por ciento) de la atención, no podrá superar el tope establecido por el Consejo Directivo por bienio, de acuerdo con los valores fijados en el Arancel de SEMI, podrá ser solicitada para una o varias prestaciones o tratamientos.

Si lo facturado por el odontólogo al beneficiario por las prestaciones que subsidia SEMI excediese el tope, el médico tendrá la opción de solicitar el acceso a su crédito en el Fondo de Cobertura de Riesgos por hasta un treinta por ciento (30%) del referido tope.

Art. 6º) El médico tendrá derecho nuevamente al subsidio odontológico de SEMI cuando se cumpla el vencimiento del bienio. El cómputo de los dos años se hará a partir de la fecha de aprobación de la primera solicitud de subsidio.

Regirá el mismo plazo de dos años para volver a generar el derecho a afectar el crédito en el Fondo de Cobertura de Riesgos con destino a prestaciones odontológicas de cargo de del Fondo de Cobertura de Asistencia Odontológica de SEMI.

Art. 7º) Las cantidades no utilizadas por los médicos no son acumulables para los bienios siguientes.

Art. 8º) No se aceptarán solicitudes de subsidios por tratamientos que tengan más de sesenta días de realizados.

Art. 9º) Cuando se trate de tratamientos que insuman un período mayor de noventa días, el médico podrá solicitar a SEMI que el subsidio que le pague se opere parcialmente en dos partidas, por hasta el cincuenta por ciento de la atención cada una de ellas.

El subsidio se entregará sobre servicios efectivamente pagados, a cuyos efectos el médico deberá cumplir con las mismas formalidades expresadas anteriormente en este Reglamento.

Art. 10º) SEMI podrá requerir información complementaria o aclaratoria en caso de estimarlo necesario.

Art. 11º) SEMI subsidiará al médico beneficiario por las sumas que le correspondan, de acuerdo con el presente reglamento, el mes siguiente al de la resolución de la aprobación de la solicitud por parte del Consejo Directivo.

Art. 12º) SEMI se reserva el derecho de efectuar los controles y auditorías de los tratamientos odontológicos recibidos por sus afiliados en los términos y condiciones que estime más conveniente. En tal caso el médico deberá someterse a la certificación del odontólogo que SEMI indique. La negativa del médico le hará perder los derechos solicitados.

Art. 13º) En caso que SEMI comprobase fehacientemente que la atención efectivamente recibida por el médico no se corresponda con la que luce en el formulario de solicitud de subsidio, el médico se hará pasible a las sanciones previstas en el Estatuto, sin perjuicio de las acciones civiles y penales que correspondiesen.