Montevideo, 7 de junio de 2019.
Visto: lo establecido en los artículos 3º y 5º literal C del Estatuto que confieren al Consejo Directivo la potestad reglamentario de los beneficios que brinda el seguro de enfermedad a sus médicos afiliados.
Resultando: I) que en Sesión Extraordinaria de 28 de febrero de 2019, el Consejo Directivo de SEMI comenzó la revisión de todos los reglamentos con el fin de adecuarlos a las necesidades de sus afiliados y a las cambios que se operan, tanto en las técnicas como en la epidemiología de su cuerpo social, buscando el equilibrio que debe existir entre prestaciones solidarias y aquellas que se subsidian con cargo los créditos que cada médico tiene en el Fondo de Prevención de Riesgos.
II) que los trabajos se llevaron a cabo con estudios realizados por la caja analizando los consumos históricos y las proyecciones futuras de cada subsidio.
Considerando: la necesidad y conveniencia de modificar los reglamentos desde el 10 de junio de 2019.
El Consejo Directivo
RESUELVE:
1º: Sustitúyense los Reglamentos de Certificaciones Médicas y Subsidios por Enfermedad, Fondo de Prevención de Riesgos, Fondo De Prevención de Riesgos de Enfermedad, Ayudas y Prestaciones Sociales, Reglamento de Subsidio Para Tratamiento De Ortodoncia, Reglamento de Prestación de Asistencia Diagnóstica y Terapéutica en el Uruguay y en el Exterior, Reglamento de Lentes, con vigencia desde el 15 de junio de 2019, que quedarán redactados de la siguiente forma:
REGLAMENTO
FONDO DE PREVENCIÓN DE RIESGOS DE ENFERMEDAD, AYUDAS Y PRESTACIONES SOCIALES
Artículo 1º.- Créase el Fondo de Prevención de Riesgos de Enfermedad Ayudas y Prestaciones Sociales con el objeto de asegurar a sus afiliados contingencias de enfermedad no cubiertas por las prestaciones previstas en el artículo 3º literal A de su Estatuto, así como los demás servicios, ayudas y prestaciones sociales que sean resueltas por las autoridades de la institución, de acuerdo con lo establecido en el artículo 3, literal B del mismo y lo establecido en este Reglamento.
Artículo 2º.- Cada médico tendrá derecho a participar en dicho Fondo de Prevención, en la proporción que por sus remuneraciones gravadas por SEMI contribuya mensualmente, participación que se verá acrecentada por el producido que se obtenga de colocaciones financieras de las sumas recibidas, en la forma y porcentaje que determine el Consejo Directivo.
Anualmente, el producido de las sumas colocadas acrecentará el derecho que cada médico tiene a participar en el Fondo, en la misma proporción en que el médico y cada institución haya contribuido por cada uno de ellos y al tiempo en que dicha contribución fue efectuada.
Ningún médico tiene derecho a participar en el Fondo por una cantidad mayor a la que tiene asignada según lo establecido en el inciso precedente.
Asimismo, el derecho de participación de cada médico en el Fondo se reducirá en función de los retiros que efectúe a los fines previstos en el Artículo 3º y 4º de este Reglamento.
Artículo 3º.- El afiliado sólo tendrá derecho a solicitar subsidios del Fondo para aplicarse a los siguientes fines:
A) De encontrarse certificado por enfermedad, y en caso de haber superado el plazo de ciento ochenta días anuales por el que SEMI abona un subsidio equivalente al 100% del promedio de los ingresos de los últimos ciento ochenta días, para completar los ingresos mensuales que percibe en la institución, suma que se determinará aplicando el mismo procedimiento utilizado para el pago de los subsidios por dicha causal.
Será suficiente para obtener el derecho al retiro la constancia de la licencia médica autorizada por el Consejo Directivo de SEMI.
B) El pago de prestaciones médicas diagnósticas o de tratamiento o de segundas opiniones médicas, que no sean de cargo de la institución de asistencia médica colectiva a la que se encuentre afiliado, del Fondo Nacional de Recursos, del MSP ni de SEMI por las demás prestaciones complementarias al BPS reglamentadas.
En todos los casos, el afiliado deberá justificar suficientemente las razones y el destino que asignará a los recursos para las que solicita el retiro del Fondo.
Serán beneficiarios también de este subsidio.
a) los cónyuges de los médicos afiliados y los concubinos que acrediten fehacientemente la vida en común en el mismo domicilio por un plazo de más de dos años a la fecha de presentación de la solicitud.
b) Los hijos de los médicos y los hijos de sus cónyuges o concubinos, habidos de un matrimonio o concubinato anterior que acrediten fehacientemente la vida en común en el mismo domicilio por un plazo de más de dos años a la fecha de presentación de la solicitud.
En todos los casos los hijos deberán tener menos de dieciocho años de edad.
C) Medicamentos recetados por el médico del afiliado, avalado por el Director Técnico de la IAMC donde se encuentra afiliado, para el tratamiento de patologías crónicas o agudas, cuando dicho medicamento no sea obligación de la IAMC ni del FNR. La justificación del tratamiento y copia de la historia clínica deberá ser remitida a SEMI para su justificación.
D) El pago de los siguientes tratamientos, diagnósticos o dispositivos terapéuticos: electrofisiología, ablación por catéter, audífonos, stents periféricos.
Este beneficio, que ya dispone el afiliado por el BPS en su condición de trabajador, es para las siguientes personas:
a) los hijos de los médicos y los hijos de sus cónyuges, habidos de un vínculo matrimonial anterior. El beneficiario deberá tener menos de dieciocho años.
b) Los cónyuges de los médicos afiliados y los concubinos que acrediten fehacientemente la vida en común en el mismo domicilio por un plazo de más de dos años a la fecha de la presentación de la solicitud de asistencia.
E) La complementación entre el monto de la cuota parte del sueldo anual complementario (aguinaldo) que SEMI paga al afiliado durante el período del subsidio por enfermedad (tope BPS) hasta el que correspondería si se tomara el salario real promedio de los últimos ciento ochenta días percibido por el médico.
F) ODONTOLOGÍA: a) Implantes.- El pago de implantes odontológicos por hasta un valor de $ 35.776 (Pesos uruguayos treinta y cinco mil setecientos setenta y seis) más IVA cada uno y aumento del seno maxilar o injerto óseo $31.590 (Pesos uruguayos treinta y un mil quinientos noventa) más IVA. SEMI subsidiará hasta cuatro implantes y aumentos de seno maxilar o injertos óseos por bienio, conforme las disposiciones del Reglamento de Prestaciones Odontológicas. El Consejo Directivo reajustará periódicamente el monto del subsidio. A los efectos de SEMI, el concepto de implante odontológico incluye integralmente: los honorarios profesionales y los materiales (corona definitiva, el provisorio y el tornillo.) Si el médico requiriese en forma previa al implante el aumento del seno maxilar y/o el injerto óseo, podrá acceder a su crédito en el Fondo de Prevención de Riesgos.
SEMI subsidiará los aumentos de seno maxilar e injerto óseo que se correspondan con las piezas a implantar.
Los valores de los subsidios de implantes, injertos y aumento de seno maxilar se reajustarán en las mismas oportunidades que los aranceles odontológicos.
No se subsidiarán reparaciones de implantes previamente subsidiados por SEMI.
b) Ortodoncia. A partir del 15 de junio de 2019 SEMI subsidiará al médico afiliado por la atención odontológica de ortodoncia que éste requiera cuando cumpla con las condiciones establecidas en el respectivo Reglamento con los siguientes topes: Honorarios profesionales $ 41.674 (Pesos uruguayos cuarenta y un mil seiscientos setenta y cuatro) más IVA. Materiales: $ 29.767 (Pesos uruguayos veintinueve mil setecientos sesenta y siete) más IVA. Los subsidios se reajustarán en las mismas oportunidades que los aranceles odontológicos.
G) El pago de las vacunas contra el HPV aprobadas por el MSP, suministradas a las hijas e hijos de los médicos afiliados a la caja o de sus cónyuges o concubinos con más de dos años de antigüedad, entre los trece y los veinte años de edad.
Los precios a subsidiar serán al valor negociado por SEMI con COCEMI. SEMI podrá requerir la constancia de aplicación de cada una de las dosis.
H) las técnicas diagnósticas y terapéuticas video asistidas no incluidas en el PIAS ni en el FAM.
I) completar hasta un 30% del tope de prestaciones de lentes y odontología, cuando la factura exceda el referido tope.
J) Otras vacunas no incluidas en los Planes de Vacunación del MSP suministradas a las hijas e hijos de los médicos afiliados a la caja o de sus cónyuges o concubinos con más de dos años de antigüedad.
K) El subsidio por enfermedad en el caso que una afiliada embarazada presente una solicitud de licencia por enfermedad por una patología vinculada con el embarazo, que quede total o parcialmente comprendida dentro del período de 42 días previos a la fecha probable de parto, optando por no comenzar su licencia por maternidad.
De no tener crédito suficiente en el Fondo de Prevención de Riesgos para cubrir todo o parte del subsidio, no regirá el subsidio previsto los literales f) y g) del artículo 13 del Reglamento de Certificaciones Médicas.
L) los tres primeros días de licencia por enfermedad cuando sean períodos de licencia menores de diez días o no exista internación hospitalaria.
Artículo 4º.- Con la periodicidad que determine el Consejo Directivo y que no podrá superar un semestre, SEMI informará a cada afiliado sobre la cantidad a que tiene derecho a participar en el Fondo de Prevención de Riesgos de Enfermedad.
Dicha información sólo será de conocimiento del afiliado y contendrá los aportes periódicos que ha efectuado la institución más el producido de las colocaciones financieras obtenidas por SEMI hasta el ejercicio anterior.
La comunicación podrá ser realizada a través de un acceso a través de la página web de SEMI con un usuario y contraseña única para cada médico, que preserve la reserva de los datos contenidos en las cuentas personales.
Artículo 5º.- SEMI procederá a hacerle entrega al médico dado de baja, cualquiera fuese la causal, la suma que tuviere acreditada en el Fondo a dicho momento, en carácter de subsidio, como ayuda social para sí, su familia y derechohabientes, para que pueda en el futuro conservar las prestaciones e ingresos que se explicitan en la parte expositiva de este Reglamento.
La entrega de los fondos se verificará dentro de los sesenta días de solicitada.
El derecho a solicitar los créditos que cada médico tenga generado en el Fondo de Prevención de Riesgos caducará a los ciento ochenta días de producida la baja en SEMI. Dichas sumas se redistribuirán entre la masa de médicos que integren el padrón de SEMI y en proporción a los aportes del promedio de los últimos seis meses trabajados.
Sin perjuicio de lo establecido en el inciso precedente, el afiliado podrá solicitar que la entrega del subsidio se haga una vez finalizado el ejercicio económico en el que se produjo la baja.
Artículo 6º.- En caso de fallecimiento del afiliado, los subsidios se entregarán a las personas que acrediten ser los derechohabientes del médico fallecido, mediante certificado de resultancia de autos dentro del plazo de dos años contados a partir de la fecha del fallecimiento del causante.
