Ortodoncia

REGLAMENTO DE ORTODONCIA.

Montevideo, 7 de junio  de 2019.


Visto: lo establecido en los artículos 3º y 5º literal C del Estatuto que confieren al Consejo Directivo la potestad reglamentario de los beneficios que brinda el seguro de enfermedad a sus médicos afiliados.

Resultando: I) que en Sesión Extraordinaria de 28 de febrero de 2019, el Consejo Directivo de SEMI comenzó la revisión de todos los reglamentos con el fin de adecuarlos a las necesidades de sus afiliados y a las cambios que se operan, tanto en las técnicas como en la epidemiología de su cuerpo social, buscando el equilibrio que debe existir entre prestaciones solidarias y aquellas que se subsidian con cargo los créditos que cada médico tiene en el Fondo de Prevención de Riesgos.

II) que los trabajos se llevaron a cabo con estudios realizados por la caja analizando los consumos históricos y las proyecciones futuras de cada subsidio.

Considerando: la necesidad y conveniencia de modificar los reglamentos desde el 10 de junio de 2019.

 

 

El Consejo Directivo

RESUELVE:

 

1º Sustitúyense los Reglamentos de Certificaciones Médicas y Subsidios por Enfermedad, Fondo de Prevención de Riesgos, Fondo De Prevención de Riesgos de Enfermedad, Ayudas y Prestaciones Sociales, Reglamento de Subsidio Para Tratamiento De Ortodoncia, Reglamento de Prestación de Asistencia Diagnóstica y Terapéutica en el Uruguay y en el Exterior, Reglamento de Lentes,  con vigencia desde el 15 de junio de 2019, que quedarán redactados de la siguiente forma:

 

Reglamento de subsidio para tratamiento de ortodoncia.

 

 

Artículo 1º.- El subsidio por ortodoncia es una prestación odontológica que se lleva a cabo por indicación técnica para la corrección y tratamiento de una enfermedad odontológica (no estética) o la corrección de los defectos y las irregularidades de posición de los dientes para la adecuada disposición y salud dental.

SEMI reembolsará el costo del tratamiento con cargo al crédito que tenga el afiliado en el Fondo de Prevención de Riesgos.

No quedan comprendidos en el presente subsidio los integrantes del núcleo familiar del afiliado.

 

Artículo 2º.- SEMI subsidiará al médico afiliado por la atención odontológica de ortodoncia que éste requiera cuando cumpla con las condiciones establecidas en este Reglamento.

 

Artículo 3º.- El médico tendrá libre elección del odontólogo ortodoncista tratante.

 

Artículo 4º.- El médico deberá presentar ante SEMI el formulario de Solicitud de subsidio de Tratamiento de Ortodoncia dentro del plazo que no podrá ser mayor de treinta días previo al comienzo del tratamiento o de treinta días de comenzado el mismo. Vencido dicho plazo no se subsidiará ningún tratamiento.

 

En el formulario se deberá completar la siguiente información:

  • Datos del odontólogo tratante: nombres y apellidos, domicilio y número de afiliación a la Caja de Jubilaciones y Pensiones de Profesionales Universitarios del Uruguay y teléfono.

  • El plan de tratamiento que elabore el odontólogo con indicación de fecha de comienzo y finalización, así como de cada una las etapas y las fechas en las que corresponda  el pago del tratamiento.

  • El Plan debe contener una descripción precisa del tratamiento de ortodoncia y las patologías que corrige o previene, el detalle correspondiente de los precios por cada prestación, discriminando los costos de los materiales y de los honorarios profesionales.
  • El médico debe acompañar también la paraclínica correspondiente  (ortopantomografía, etc). No se aceptarán estudios que tengan más de seis meses de realizados.

  • El odontólogo deberá declarar que el tratamiento no tiene un fin estético exclusivo.
  • El formulario debe lucir la firma completa del médico solicitante (firma de la cédula de identidad; no se debe firmar con rúbrica) y sus datos individualizantes: nombres y apellidos, documento de identidad, institución por donde se encuentra afiliado a SEMI,  teléfono celular, correo electrónico particular.

 

SEMI reembolsará los gastos de cada etapa no subsidiando trabajos por adelantado.

Los subsidios por los reembolsos se efectuarán en función del plan de tratamiento presentado y en hasta un máximo de cuatro pagos.

 

Artículo 5º.- El subsidio a cargo del FPR de SEMI correspondiente al cien por ciento (100%) de la atención, no podrá superar el tope establecido por el Consejo Directivo para gastos de materiales y honorarios profesionales, de acuerdo con los valores fijados anualmente por el Consejo Directivo de SEMI.

Para tener derecho al subsidio el afiliado debe haber aportado a SEMI  la cotización de tres meses completos y consecutivos, en su caso como mínimo, dentro de los doce meses inmediatos anteriores a la fecha del certificado de licencia.

 

Artículo 6º.- SEMI  abonará el tratamiento o etapa del mismo contra la presentación de factura oficial original y recibo de pago. No se aceptarán fotocopias. Las facturas se abonarán si son presentadas a SEMI dentro de los sesenta días de pagadas y si se corresponden con el plan de tratamiento, salvo justificación suficiente del odontólogo expresada por escrito y dirigida a SEMI.

Oportunamente se aceptará la facturación electrónica.

 

Artículo 7º.- SEMI podrá requerir información complementaria o aclaratoria en caso de estimarlo necesario.

 

Artículo 8º.- SEMI subsidiará al médico beneficiario por las sumas que le correspondan, de acuerdo con el presente reglamento, dentro del mes siguiente al de la resolución de la aprobación de la solicitud por parte del Consejo Directivo.

 

Artículo 9º.- SEMI se reserva el derecho de efectuar los controles y auditorías de los tratamientos de ortodoncia recibidos por sus afiliados en los términos y condiciones que estime más conveniente. En tal caso el médico deberá someterse a la certificación del odontólogo que SEMI indique. La negativa del médico le hará perder los derechos solicitados.

 

Artículo 10º.- En caso de que SEMI comprobase fehacientemente que la atención efectivamente recibida por el médico no se corresponda con la que luce en el formulario de solicitud de subsidio, el médico se hará pasible a las sanciones previstas en el Estatuto, sin perjuicio de las acciones civiles y penales que correspondiesen.

 

Artículo 11º.- Quedan derogadas todas las disposiciones anteriores a este reglamento que regulen subsidios para el tratamiento de ortodoncia.

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