*Cédula:

*Fecha de Nac.:

Sexo:

*Nombres:

*Apellidos:

*Domicilio:

Cp.:

*Depto:

Localidad:

E-mail:

*Teléfono:

Celular:

Afiliación AFAP:    Si     No

AFAP:

Estado civil: Soltero    Casado     Viudo    Divorciado    Concubino

Instituciones de FEMI en las que trabaja:

(*)Insitución por donde optó recibir la cobertura asistencial:

Especificar otra cobertura médica integral:

En el caso de que perciba la cobertura médica integral por otra institución pública o privada distinta de las 23 instituciones integrantes de SEMI. Cerrar